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応募フォーム
※
は必要事項となります。
・間違った情報、並びに不正な情報を記入されると、
抽選の対象から外れることがございますので、ご了承ください。
・[制約事項]外字、旧字体などの特殊文字は正しく表示できないため使用しないでください。
●キャッシュカードご利用情報
※
J-Debitご利用日
ご利用店舗名
キャッシュカード
発行金融機関名
金融機関名検索
ご利用金額
（半角数字）
2020
2021
年
12
1
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
円
●ご希望のコース
※
5,000円以上ご利用の方はA賞またはB賞を、3,000円以上ご利用の方はB賞を選択できます。
Ａ賞：amazonギフト券 100,000円分
Ｂ賞：amazonギフト券 10,000円分
●個人情報
お名前（全角）
※
フリガナ（全角カタカナ）
※
（空白無しの全角カタカナ）
年齢
※
0代
性別
※
男性
女性
無回答
職業
※
選択してください
会社員
公務員
自営業
派遣
ｱﾙﾊﾞｲﾄ/ﾊﾟｰﾄ
主婦
学生
その他
無職
電話番号（半角数字）
※
(ハイフン無し)
メールアドレス（半角英数字）
※
メールアドレス（確認）
※
確認の為、もう一度ご入力ください。
今後、当機構からの情報をEメールでお送りしてもよろしいでしょうか？
※
はい
いいえ
●アンケート
Q1
本キャンペーンのことは何でお知りになりましたか？（いくつでも）
※
加盟店の店頭
金融機関の店頭・ＡＴＭコーナー
金融機関のサイト
加盟店のサイト
J-Debitナビ
日本電子決済推進機構のサイト
日本電子決済推進機構からの告知メール
PCのバナー広告
スマートフォンのバナー広告
携帯電話のバナー広告
ブロガー記事
SNS（Facebook/Twitterなど）
ニュースサイト
新聞
雑誌
その他
Q2
本キャンペーンの応募は何回目ですか？（夏冬恒例のトクトクキャンペーンを含めて）
※
選択してください
今回が初めて
2～5回
6回以上
Q3
J-Debitのことは何でお知りになりましたか？（いくつでも）
※
加盟店の店頭
金融機関の店頭・ＡＴＭコーナー
金融機関のサイト
加盟店のサイト
J-Debitナビ
日本電子決済推進機構のサイト
金融機関や加盟店からの告知メール
ＰＣのバナー広告
スマートフォンのバナー広告
携帯電話のバナー広告
ブロガー記事
SNS（Facebook/Twitterなど）
ニュースサイト
新聞
雑誌
その他
Q4
J-Debitをよく利用しますか？
※
選択してください
ほぼ毎日
週に1回以上
月に1回以上
年に1回以上
初めて利用した
過去に数回利用したことがある
過去に1回利用したことがある
Q5
J-Debitを利用してどんなところが便利だと思いますか？（いくつでも）
※
現金を持たなくても買い物ができるから
キャッシュアウトサービス（現金の引き出し）が利用できるから
ＡＴＭや金融機関に行く手間が省けるから
入会金や取り扱い手数料が必要ないから
スピーディーに買い物ができるから
おつりで小銭がたまらないから
大金を持ち歩かなくて安心だから
家計簿代わりになるから
残高の範囲内で無駄遣いを防げるから
加盟店のポイント還元率がクレジットカードより高いから
クレジットカードを持たなくても買い物ができるから
クレジットカードのように支払期日の管理をしなくてよいから
Q6
今後引き続き利用したいと思いますか？
※
はい
いいえ
Q7
J-Debitのロゴやステッカーを見たことがありますか？（いくつでも）
※
利用した店舗で見た
他の店舗で見たことがある
金融機関の店頭・ＡＴＭコーナーで見たことがある
ＷＥＢバナー広告で見たことがある
見たことがない
その他
Q8
店員さんなどにJ-Debitを勧められたことがありますか？
※
はい
いいえ
わからない
J-Debitに対してご意見、ご希望などございましたらご記入ください。キャンペーンのことでも構いません。（200文字以内。一部入力できない文字・記号類がございます。半角文字は数字のみ入力可能です。）
※ご質問に関しましては、ご回答までにお時間をいただく場合がございますので、
直接ヘルプデスクへお尋ねください。
ヘルプデスク
Tel:03-3986-7960
受付時間：24時間 365日
