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応募フォーム

は必要事項となります。
・間違った情報、並びに不正な情報を記入されると、
 抽選の対象から外れることがございますので、ご了承ください。

・[制約事項]外字、旧字体などの特殊文字は正しく表示できないため使用しないでください。

●キャッシュカードご利用情報

J-Debitご利用日 ご利用店舗名 キャッシュカード
発行金融機関名
金融機関名検索
ご利用金額
(半角数字)
2017年

●ご希望のコース
 5,000円以上ご利用の方は、A~Eコース、3,000円以上ご利用の方は、C~Eコースを選択できます。






●個人情報

お名前(全角)
フリガナ(全角カタカナ) (空白無しの全角カタカナ)
ご住所
郵便番号(半角数字) -
都道府県
住所(市区町村)
住所(番地以下)
年齢
性別
職業
電話番号(半角数字) (ハイフン無し)
メールアドレス(半角英数字)
メールアドレス(確認) 確認の為、もう一度ご入力ください。
今後、協議会からの情報をEメールでお送りしてもよろしいでしょうか?

●アンケート

Q1 本キャンペーンのことは何でお知りになりましたか?(いくつでも)

















Q2 本キャンペーンの応募は何回目ですか?(夏冬恒例のトクトクキャンペーンを含めて)
Q3 J-Debitのことは何でお知りになりましたか?(いくつでも)



















Q4 J-Debitをよく利用しますか?
Q5 J-Debitを利用してどんなところが便利だと思いますか?(いくつでも)











Q6 今後引き続き利用したいと思いますか?


Q7 J-Debitのロゴやステッカーを見たことがありますか?(いくつでも)






Q8 店員さんなどにJ-Debitを勧められたことがありますか?



J-Debitに対してご意見、ご希望などございましたらご記入ください。キャンペーンのことでも構いません。(200文字以内。一部入力できない文字・記号類がございます。半角文字は数字のみ入力可能です。)
リセット

※ご質問に関しましては、ご回答までにお時間をいただく場合がございますので、
直接ヘルプデスクへお尋ねください。

ヘルプデスク

Tel:03-3986-7960
受付時間 8:00~21:00 月~金(祝日・振り替え休日を除く)